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辨厥阴病脉证并治

厥陰之为病,消渴①,气上撞心②,心中疼热③,饥而不欲食,食则吐蛔④。下之利不止。

【注释】

①消渴:饮水多而渴仍不解。

②气上撞心:此处之心,泛指心胸部位。病人自觉有气向心胸部冲逆。

③心中疼热:胃脘部疼痛,伴有灼热感。

④食则吐蛔:进食时吐出蛔虫。

【译文】

厥陰上热下寒症的主要症候特征,是口渴能饮水,气逆上冲心胸,胃脘部灼热疼痛,腹中虽饥饿,但又不想进食,倘若进食就会出现呕吐或吐出蛔虫。若误用攻下,就会导致腹泻不止。

【评析】

本条讲厥陰病上热下寒症提纲。

厥陰病是邪正交争的相持阶段,就其生理来说,厥陰为三陰之尽,盖陰之初尽,即陽之初生,且与少陽为表里,禀风木而内寄相火,下连寒水,为乙癸同源,是其本;下接君火,成子母相应,是其标。可见,其本身就是一个陰陽寒热俱备的经脏,所以厥陰病也大多寒热错杂。然而它的症候,尽管错综复杂,但归纳起来,不外乎两大类型:一是厥与热交替发作,乃陰陽胜复,正邪消长的表现;二是上热下寒,因病邪深入,陰陽错乱,失却了正常的调节所致。

【原文】

厥陰中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

【译文】

厥陰中风的病,脉见到微浮,这是好转的征兆;如果未见到脉浮,这是病还没有好转。

【评析】

本条讲从脉象推断厥陰中风的预后。

“辨脉法”里有“凡陰病见陽脉者生,陽病见陰脉者死”的记载。意思是说,凡陰病见到陽脉,为陰消陽长,正气渐复而病邪有向外之机,故知为可生。凡陽病见到陰脉,为陽退陰进,正气衰微而邪机向内,所以断为死候。厥陰病见到微浮的脉象,正是陰病见到陽脉,象征陽渐来复,陰渐消退,所以知为欲愈;如不见微浮的脉象,则是陰邪尚盛,陽气未复,当然不是愈候了。

三陰病的脉象,大多是沉迟细弱,假使转现微浮,乃是正气胜邪,陽气来复的征兆,所以为欲愈之候。但临床还须综合全部症候来进行分析,方能作出正确的诊断。

【原文】

厥陰病,欲解时,从丑至卯上①。

【注释】

①从丑至卯上:丑、寅、卯三个时辰,约夜间二时至早晨六时之间。

【译文】

厥陰病即将解除的时间,一般在夜间二时至早晨六时之间。

【评析】

本条讲厥陰病的欲解时间。

丑至卯,即丑、寅、卯三个时辰,较少陽陽升之时只前一个时辰。厥陰中见少陽,与少陽相表里。此时厥陰得陽气相助,故其病欲解于陰尽陽生之时。

【原文】

伤寒,脉迟六七日,而反与黄芩汤彻①其热,脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

【注释】

①彻:治疗。

【译文】

伤寒,脉迟,病经六七日,而反用黄芩汤除其热。脉迟本属寒症,现在用黄芩汤再除其热,腹中会更加寒冷,按理应当不能饮食,现在反而能食的,这种症候名为除中,预后必然不好。

【评析】

本条讲寒症误用寒药,致成除中症。

【原文】

伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹①。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

【注释】

①其喉为痹:咽部肿痛闭塞。

【译文】

外感病,先见四肢厥冷而又腹泻,以后转为发热的,是陽复陰退,其腹泻一定会自然停止。若发热反见汗出、咽喉红肿疼痛的,是陽复太过、邪热上迫,则会产生喉痹的变症。若发热无汗、腹泻不止的,是陽复太过、邪热下迫,就会出现下利脓血的变症。若出现下利脓血,则不会发生喉痹。

【评析】

本条讲陽复太过的两种病变转归。

伤寒在厥逆的时候,每伴有腹泻,这是陽虚气陷,陰寒内盛的缘故。及至陽气来复而发热,不但厥回,而且腹泻亦必自止。从陰陽胜复的机制来看,确实是最好的转归。但是陽气来复亦不能太过,如果太过,又会发生其他病变。本条后半节就是说明陽复太过的两种变症,一是邪热熏蒸,迫液外泄则汗出,上灼咽喉则咽痛喉痹;二是邪热内陷,故无汗,损伤下焦血分,故下利脓血。这两种变症有上下、气血的不同,并不一定同时出现,所以又指出“便脓血者,其喉不痹”,以示病机各有侧重。

【原文】

伤寒一二日至四五日而厥者,必发热。前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤①。

【注释】

①口伤烂赤:口舌生疮,红肿糜烂。

【译文】

伤寒病,一两日至四五日,如四肢厥冷的,厥冷前必曾发热。如先前发热的,其后必然会出现四肢厥冷,厥冷程度严重的,郁伏的热邪就深重,厥冷程度轻微的,郁伏的热邪也就轻微。这种厥逆,是由于热郁于里,所以治宜泻下法,如果误用汗法,势必导致口舌生疮、红肿糜烂等变症。

【评析】

本条讲热厥的辨证要领、治疗原则及误治的变症。

文中“厥者,必发热”与“前热者后必厥”是以发热为例,说明热厥的辨证要点,四肢虽冷,必伴有其他热症。关于“厥深者热亦深,厥微者热亦微”,提示热厥的轻重与热郁的程度成正比,四肢厥冷愈甚,表明热邪郁伏愈深;四肢厥冷较轻,热邪郁伏亦轻,这对热厥辨证,尤有价值。

厥应下之,乃是热厥的治则,然而所谓下之,不应理解为单纯的攻下,当包括清泄在内,承气或白虎,皆可随症选用。

热厥为热邪郁伏于里,故不可发汗,此为热厥的治疗禁忌,假使误汗,则伤津助热而邪热更炽,火势上炎,可能导致口伤烂赤的变症。

【原文】

伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈,厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

【译文】

伤寒病,四肢厥冷五天,发热也是五天,若到了第六天,四肢厥冷应当再现,若不出现四肢厥冷的,则会自行痊愈。这是因为四肢厥冷总共只有五天,而发热也是五天,四肢厥冷与发热时间相等,陰陽趋于平衡,故得知会自行痊愈。

【评析】

本条讲厥与热相等,为病自愈之候。

病在厥陰,陰寒胜则必厥冷,然而盛极必反,这是事物发展的规律。陰极则陽生,当陽气来复之时,正气胜邪而病机向外,陽气外张,则可转为发热。如果正气内怯,则病邪入里,陽气衰退,又复转为厥冷。本条正是依据厥、热时间的长短来预测病势进退的。例如陰胜的厥冷为五日,而陽复的发热亦为五日,到了第六日没有再次厥冷,乃热与厥时间相等,是为陰陽平衡,故为自愈之候。

【原文】

凡厥者,陰陽气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。

【译文】

所有厥症,都是由于陰气和陽气不能相互地顺利交接,便会发生厥症。厥的主要表现为手足逆冷。

【评析】

本条讲厥症总的病机与临床特征。

凡厥,泛指许多厥症,不是单指寒厥、热厥,他如蛔厥、痰厥、水厥、冷结关元之厥等都包括在内。这许多厥症,成因尽管各别,但其病机总不外乎陰陽气不相顺接。而陰陽气不相顺接,必然手足厥冷,因此,手足厥冷又是各种厥症的共同特征。厥冷是逆而不顺的表现,所以又称为手足逆冷。

【原文】

伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥①,非蛔厥②也。蚘厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒③,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蚘。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。

【注释】

①脏厥:内脏真陽极虚而引起的四肢厥冷。

②蛔厥:因蛔虫窜扰而引起的四肢厥冷。

③脏寒:这里指肠中虚寒。

【译文】

外感病,脉象微而四肢厥冷,时至七八天,出现周身肌肤都冰冷,病人躁扰不安,没有片刻安静,这是内脏陽气极虚所致的脏厥症,并非蛔厥症。蛔厥症的症候,是病人有发作性的心烦腹痛,让病人安静却又时而发作心烦腹痛,这是肠中有寒,蛔虫不安其位向上钻入膈内(胆道)所致,过一会儿烦痛就会缓解。进食后,又出现呕吐、腹痛而烦的,是蛔虫闻到食物气味上扰而致。此外,病人常有呕吐蛔虫的表现。蛔厥症,可用乌梅丸主治,乌梅丸还可主治久泻。

【评析】

本条讲脏厥与蛔厥的辨症以及蛔厥的治法。

脏厥与蛔厥,都可见到脉微肢厥,但预后迥然不同,脏厥的病情危重,预后不良,蛔厥则预后较好,必须明确区分。脏厥的厥冷程度严重,不但肢冷,而且周身肌肤俱冷,良由真陽极虚,脏气垂绝,病人躁扰而无一刻安宁;蛔厥的厥冷程度较轻,虽然脉微肢厥,却无肤冷,由于肠寒而胃热,蛔虫不安而向上窜扰,病人时静时烦,得食而呕又烦,并且有吐蛔的病史,足资鉴别。这种蛔厥属于上热下寒,所以治宜苦酸辛寒热并用的乌梅丸,此方功能清泄上热温脏安蛔,所以能主治蛔厥。

乌梅丸方

乌梅二百枚、细辛六两、干姜十两、黄连一斤、当归四两、附子六两(炮,去皮)、蜀椒四两(出汗)、桂枝六两(去皮)、人参六两、黄柏六两。

右十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵两千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。

【原文】

伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁。数日,小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

【译文】

外感并邪热郁遏较轻,四肢厥冷轻微,病人仅指头发凉,神情沉默,不想进食,烦躁不安。经过几天,出现小便通畅、颜色清亮的,这是里热已经解除的征象,此时,病人如想进食,表明胃气已和,其病即将痊愈。若热邪加重出现四肢厥冷并见呕吐、胸胁满闷而烦躁的,此后则会出现便血的变症。

【评析】

本条讲热厥轻症的转归与辨证。

厥有轻重,热少厥微,当是热微厥亦微的热厥轻症,所以仅仅是指头寒。由于陽热内郁,胃气不苏,故精神默默,不欲进食;陽郁必求伸,所以又烦躁不安。

病经数日之后,有转愈和转剧两种转归;见到小便利,色白,表明里热已除,陰液恢复,欲得食,则胃气亦和,因此知为转愈;如果厥冷的程度加重,并且呕而胸胁烦满,这是因陽郁更甚,而木火犯胃,胃气上逆,形成热深厥亦深,则为病势转剧。若再久延未解,势必损伤陰络,因而推断其后可能发生大便下血。

【原文】

病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元①也。

【注释】

①膀胱关元:关元,在脐下三寸,属任脉经穴。膀胱关元并举,指小腹部位。

【译文】

病人手足厥冷,自己说胸部不觉痞痛,只是小腹胀满,用手按之疼痛的,这是寒气结在下焦的缘故。

【评析】

本条讲冷结关元而致的手足厥冷症。

手足厥冷之因有寒热虚实的不同,就寒厥来说,除陰盛陽虚与血虚寒凝以外,还有属于寒邪内结、陽气不得外温四肢而致。本条就是寒邪内结的厥逆症,但是寒结部位有在上在下之异,必须进一步辨证。

本症是通过问诊与腹诊结合而作出诊断的,“言我不结胸”与“小腹满”,是从问诊而得,按之痛则属腹诊,前者知病位在下,后者知病情属实,于是得出“此冷结在膀胱关元也”。既然是下焦冷结,还应伴有小腹喜温怕寒、小便清长、苔白脉迟等症。原文虽未出治法,但根据病机,当不外温陽祛寒,如外灸关元、气海等穴,内服当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方剂。

小腹满按之痛,并不止此一病,而原文叙症简略,所以在辨证上,还须进一步比较鉴别,如小腹满,按之痛,小便利,是膀胱蓄血症,病在血分,必有如狂之象;小腹不痛,小便不利者,是膀胱蓄水症。病在气分,津不敷布,必有口渴;手足热,小便赤涩,是热结膀胱症;唯见手足冷、小便清白,才是冷结膀胱关元的症候。总之,临床上必须参合脉象、舌苔等多方面情况,才可确实诊断,绝不能孤立地看待一个症状。

【原文】

石花伤寒,发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈;四日至七日,热不除者,必便脓血。

【译文】

外感病,发热四天,四肢厥冷仅只三天,又发热四天,四肢厥冷的时间少而发热的时间多,疾病理应痊愈。若到了第四天至第七天,发热仍不退的,是陽复太过,热伤血络的缘故,必致下利脓血。

【评析】

本条讲厥陰病陽复与陽复太过的病势推断。

根据陰陽胜复之理,厥陰病热多于厥,为陽复陰退,陽能胜陰,故预断为其病当愈。但是,当愈不等于必愈,必须是热不久自罢,方是向愈之征;假使热持续不除,则属陽复太过而偏亢,这时不仅病不会愈,还会出现其他病变,如内伤陰络,即有发生便脓血的变症。

【原文】

伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,陽气退,故为进也。

【译文】

伤寒先厥冷四日,而发热仅有三日,接着又厥冷五日,这是病势在进展。因为寒多热少,表示陽气衰退,所以说是病情进展。

【评析】

本条讲厥多于热,为病进。

【原文】

伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥陰①,厥不还者,死。

【注释】

①灸厥陰:灸厥陰经的孔穴。张令韶谓可灸厥陰经的行间和章门穴。

【译文】

外感病六七天时,脉微,手足厥冷,烦躁不安,应当急灸厥陰的经穴。若灸后四肢厥冷仍不转温的,属死症。

【评析】

本条讲寒厥治以灸法而厥不回者为死候。

伤寒六七日,脉微,手足厥冷,为陰盛陽衰,烦躁乃虚陽勉与邪争。症势相当严重,是时恐汤药缓不济急,所以用灸法急救回陽,以散陰邪而复陽气。灸后手足转温,表明陽气来复,尚有生机;若手足仍不温暖,则是陽气已经断绝,故为死候。

此条只出灸法,未及汤剂,若论药物治疗,当不外温经回陽,如四逆汤之类。在用灸法的同时,加服汤药,更有助于陽气的回复。

【原文】

伤寒,发热,下利,厥逆,躁不得卧者,死。

【译文】

伤寒病,发热,腹泻,手足厥冷,假使再见到躁扰不能安卧的,是死候。

【评析】

本条讲陰极陽越的死候。

厥陰虚寒症,见到发热,一般为陽复之征,但也有属于虚陽浮越之象,必须具体分析。陽复发热,则厥回利止。本症虽发热而厥利依然,可见不是陽复而是陰盛陽浮,加之躁不得卧,表明陽气将绝,所以为死候。

【原文】

伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。

【译文】

外感病发热,腹泻十分严重,四肢厥冷一直不回复的,为陽气脱绝的征象,属死候。

【评析】

本条讲陰竭陽绝的死候。

【原文】

伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有陰无陽①故也。

【注释】

①有陰无陽:只有陰邪而无陽气。

【译文】

伤寒病六七日,本来并不腹泻,以后忽然发热腹泻,同时汗出不止的,属于死候,因为陰邪独盛,陽气亡越,所谓有陰无陽故也。

【评析】

伤寒六七日,不利,指手足虽厥冷而不下利,说明原来病情不甚严重。从忽发热来看,可知六七日间也没有发热,六七日后,忽然发热,而又下利,且汗出不止,是病情发生了新的变化。根据发热,似为陽复之象,但是陽复不应有下利与汗出不止,足证病势不是减轻而是趋于严重。

凡先有厥逆下利,后见发热,而利自止的,多为陽气回复,寒邪渐散的欲愈之候。现发热与下利,同时并见,这种发热,就不是陽气来复,而是陰邪太甚,真陽外亡的表现。由于陽虚不能卫外,腠理失却固密,所以汗出不止。因为汗出不止,则陽气尽脱,故为死候,所谓有陰无陽,即是病机特点的概括。

【原文】

伤寒五六日,不结胸,腹濡①,脉虚复厥者,不可下,此亡血②,下之死。

【注释】

①腹濡:腹部按之柔软。

②亡血:陰血亏虚。

【译文】

外感病五六天,无结胸症的表现,腹部柔软,脉象虚软而又四肢厥冷的,这是血虚所致,不能用攻下法治疗,若误用攻下,其血则更伤,可导致死亡。

【评析】

本条讲血虚致厥的辨证及其治禁。

伤寒五六日,如邪热传里,与痰水结于胸膈,则成结胸,其人必心下坚满石硬,或连及少腹,痛不可近,其脉亦当沉紧。若热邪结聚于肠胃而成里实,其脐腹必当胀满而疼痛拒按。今胸部无结胸见症,腹部亦按之柔软,加之脉见虚弱,可知里无实邪结聚,其脉虚肢厥,是由于陰血亏虚,不能荣养于四肢的缘故。此种厥冷与陽气被郁,热深厥深的肢厥,判若天壤。里实的厥逆,须用攻下,其脉必沉实有力,同时必有潮热、腹满痛等见症;本症的厥逆,虽亦可能有大便秘结,但非燥屎壅滞,而是因肠中枯燥,失却濡润所致,所以没有腹满硬痛、潮热等症象,而脉虚无力,腹部柔软,故不可用攻下治疗。本症与陽微陰盛的厥逆亦有不同,陽微陰盛的厥逆,每兼下利,其治疗着重于回陽救逆。

【原文】

发热而厥,七日下利者,为难治。

【译文】

发热而四肢厥冷,到第七日又发生腹泻的,为难治。

【评析】

本条讲邪盛里虚者,难治。

本条为陰寒内盛,陽气外浮而呈现的发热厥利。

【原文】

伤寒脉促,手足厥逆者,可灸之。

【译文】

外感病,脉象促而四肢厥冷,治疗可用温灸法。

【评析】

本条讲陰盛陽虚厥逆而脉促的,可用灸法。

本症的脉促与手足厥冷同时并见,乍看起来脉症似乎不相符合。如谓脉促属于陽盛火亢,则手足厥冷,当是热厥的症候。既是热厥,则不能采用灸法治疗。

【原文】

伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。

【译文】

伤寒病,脉象滑利而手足厥冷的,是为里热所致,应当用白虎汤主治。

【评析】

本条讲热厥的脉象与治法。

厥有寒厥和热厥之分,症状亦有先厥后热与先热后厥之异。“伤寒先厥后发热而利者,必自止,见厥复利”,即为寒厥,其具体症状除文中所述外,必兼有脉微细、小便清长、苔白、口和等脉症,故当以温药治疗。本条厥冷而见脉滑,可以断定厥的性质不属虚寒而属实热,因为热邪深伏于里,陽气反而不达四肢,故手足厥冷,与“前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微”的机转是一致的。

【原文】

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

【译文】

手足厥冷,脉象很细,好像要断绝一样的,主治用当归四逆汤。

【评析】

本条讲血虚寒凝致厥的症治。

本症的手足厥冷,是血虚寒凝,不能荣于脉中,所以脉细欲绝;四肢失于温养,所以手足厥寒。假使不是脉细欲绝,而是脉微欲绝,那就不是本方所能主治,必须用通脉四逆汤,着重回陽救逆。本症大多因平素血虚,外感寒邪,气血被寒邪所遏,流行不能通畅所致,故用当归四逆汤以养血益营,温通血脉。

当时四逆汤方

当归三两、桂枝三两(去皮)、芍药三两、细辛三两、甘草二两(炙)、通草二两、大枣二十五枚(擘)(一法十二枚)。

右七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【原文】

若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【译文】

若病人体内素有寒饮停滞,而又见上症的,治疗可用当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【评析】

本条讲血虚营寒兼有寒饮的治法。

本条紧接前条诸症,假使患者平素有久寒或寒饮宿疾,在使用当归四逆汤时,应当再加入散寒涤饮降逆温中之吴茱萸、生姜以治其久寒,即当归四逆加吴茱萸生姜汤。张锡纯谓“内有凝寒,重加吴茱萸、生姜,温通经气”,并辅以清酒,扶助药力,散久伏之寒凝。根据临床所见,本症常兼有巅顶痛、干呕、吐涎沫,或寒疝症瘕等症状。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归二两、芍药三两、甘草二两(炙)、通草二两、桂枝三两(去皮)、细辛三两、生姜半斤(切)、吴茱萸二升、大枣二十五枚(擘)。

右九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。一方水酒各四升。

【原文】

大汗出,热不去,内拘急①,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

【注释】

①内拘急:腹中挛急不舒。

【译文】

大汗淋漓,而发热仍不退,腹中拘急,四肢疼痛,又见腹泻、四肢厥冷而怕冷的,是陰盛陽亡的征象,主治用四逆汤。

【评析】

本条讲陽虚陰盛寒厥,表虽未罢,亦当急温其里。

大多数注家皆认为本条症候是陰盛于内,陽亡于外。大汗出而热不去,是邪气不从汗解,陽气反从汗亡。陽气外亡,则经脉失却温煦,于是内则腹中拘急,外则四肢疼痛。陽虚寒盛,所以同时伴有下利、厥逆而恶寒。治当破陰回陽,故用四逆汤主之。细看原文内容,并不尽然。从“热不去”来看,表明是原有症而不是续发症,当然原有症的性质也能改变,但是与“恶寒”联系起来分析,陽气外浮不应有恶寒,现在热不去仍有恶寒,可见当是表症未罢。即所谓不可令如水淋漓,病必不除。大汗出,一方面邪不去而表症仍在,一方面陽气大伤,因而发生内拘急、四肢疼、下利厥逆等变症。其次,如果发热为陰盛陽浮,则应当用通脉四逆汤,而非四逆汤所能胜任。既然热不去不是虚陽外浮,而是表症未罢,何以不先解其表,却用四逆汤温里?这在论中已有先例,如“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤”,“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”。由此可见本条是表里同病先里后表的治疗方法。

【原文】

大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。

【译文】

因大汗出,或严重腹泻,而手足厥冷的,用四逆汤主治。

【评析】

本条讲因误治而致陽虚厥逆的治法。

大汗大下,皆能使陰液亏乏,陽气耗损,严重者,每多导致亡陽。如“太陽篇”中“太陽病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,即是因过汗而陽虚液脱。又如“伤寒医下之,续得下利清谷不止……救里宜四逆汤”,是因误下而陽虚下陷。本条因汗下太过,陽气外亡而致手足厥冷,所以亦用四逆汤急救回陽。

【原文】

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪①结在胸中②,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

【注释】

①邪:这里指停痰食积等致病因素。

②胸中:概指胸胃。

【译文】

病人手足厥冷,脉忽然出现紧象的,这是实邪结在胸中所致,应有胸脘部胀满不适,虽然饥饿却不能进食等症状,治疗当用涌吐法,可用瓜蒂散。

【评析】

本条讲脉乍紧是因胸中实邪阻滞,陽气不得四布所致,故宜瓜蒂散涌吐。脉乍紧为邪结,如热痞症的脉浮而紧,紧反入里,则作痞;大结胸症的脉沉而紧,皆属于邪结。

【原文】

伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃①,必作利也。

【注释】

①水渍(zì)入胃:此处胃实指肠,即水饮渗入肠中。

【译文】

伤寒病,四肢厥冷,而又心下悸动,是因水饮所致。应先治其水饮,当服茯苓甘草汤,然后再治其厥。如果不这样,则水饮浸渍渗入肠中,必致发生腹泻。

【评析】

胃虚水停致厥的症治。

厥冷的原因很多,有因热、因寒、因血虚、因陽微等不同,治疗时必须针对这些致病的因素,才能获效,所谓不治其厥而厥自治。本条肢厥是因胃有寒饮,陽气被遏,不能外达四肢所致,故除厥逆而外,尚有水气凌心的心下悸可资佐证。《金匮·痰饮咳嗽篇》也有“水停心下,甚者则悸”的记载。厥与心下悸并提,就是“水厥”的辨证眼目。肢厥由于水气,自应先治其水气,水去则厥自愈,所以用茯苓甘草汤温胃散水,而不用其他治厥方剂,这是治病必求其本的又一范例。假使不知先治其水,就违反了治病求本的原则,不仅不会收效,水气势必下渗入肠,而续发下利。因此,先治其水,不但水去厥除,而且寓有防患未然的积极意义。

【原文】

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉①不至,咽喉不利②,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

【注释】

①下部脉:尺脉而言。亦有称足部脉。

②喉咽不利:咽喉疼痛,吞咽困难。

【译文】

外感病六七天,峻下以后,出现寸部脉沉而迟,尺部脉不现,手足厥冷,咽喉疼痛,吞咽困难,唾吐脓血,腹泻不停的,属难治之症,主治用麻黄升麻汤。

【评析】

本条讲邪陷陽郁、寒热错杂的证治。

病至六七日,邪气已当传里,若表邪犹未尽解的,仍应解其表邪,如表解而兼有里症的,则当攻其里,这是先表后里的治疗原则。设不先解表而径用攻下,其病不仅不除,反致正气益虚,邪气内陷。本症即是大下后的变症,手足厥逆,寸脉沉而迟,下部脉不至,颇似陰盛陽虚,然而陰盛陽虚,不应有咽喉不利,唾脓血等症。据症析脉,就可断定这种脉的变化是邪陷陽郁的缘故,陽气内郁不得外达四肢,所以手足厥冷。下后陰陽两伤,陰伤而肺热络痹,故有咽喉不利,唾脓血的上热症;陽伤而脾寒气陷,故有泄利不止的下寒症。本证邪陷陽郁,肺热脾寒,治热则碍寒,治寒则碍热,泄实则碍虚,补虚则碍实,故曰“难治”。针对这样复杂的症候,只有复方才能胜任,症情虽然复杂,但毕竟有其主要方面,邪陷陽郁就是病机的重点,所以治以发越郁陽为主,兼清肺温脾,滋养营血的麻黄升麻汤。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半(去节)、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八铢、黄芩十八铢、萎蕤十八铢(一作菖蒲)、芍药六铢、天门冬六铢(去心)、桂枝六铢(去皮)、茯苓六铢、甘草六铢(炙)、石膏六铢(碎,绵裹)、白术六铢、干姜六铢。

右十四味,以水一升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,今尽,汗出愈。

【原文】

伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。

【译文】

外感病四五天,腹中疼痛,若腹内有气转动下行趋向小腹的,这是即将腹泻的先兆。

【评析】

本条说明欲作下利的先兆。

在下利将作之先,其腹中之气,必有下趋之势,且发辘辘之声,其腹痛亦是随气向下,因此,为即将下利之兆。所谓四五日,乃假定之期,此时病者如里陽不足,陰寒转甚,水谷不得正常运化,即会下趋为利。

【原文】

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格①更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。

【注释】

①寒格:上热为下寒所格,致饮食入口即吐,故称“寒格”。

【译文】

伤寒病本因虚寒而腹泻,医生又误用吐、下的方法治疗,以致中焦虚寒更甚,反而格热于上,因之吐泻更加厉害。假使饮食入口即吐的,用干姜黄芩黄连人参汤主治。

【评析】

本条讲误治形成寒格的变症及其治疗。

本自寒下,是追溯治疗以前的病情,原有下寒上热症候,从条文中“寒格,更逆吐下”来看,正说明致误的原因,所以,单就下寒来解释是不确切的。“若食入口即吐”,是辨证的关键,王太仆说:“食入即吐,是有火也。”据此可见此症不仅肠寒下利,而胃热气逆尤重,所以治取苦寒重于辛温的干姜黄芩黄连人参汤。

本症与戴陽症虽然都是下寒上热,但病机完全不同。戴陽症是下真寒而上假热,本症是下真寒而上亦真热,而且以上热为主。

干姜黄芩黄连人参汤方

干姜、黄芩、黄连、人参各三两。

右四味,以水六升,煮取两升,去滓,分温再服。

【原文】

下利有微热而渴,脉弱者,今自愈。

【译文】

虚寒腹泻,有轻微发热,口渴症状出现,且脉象弱的,是邪气已衰,陽气来复,预示疾病即将痊愈。

【评析】

本条讲陰盛下利将愈的脉症。

本条下利是虚寒症,所以当出现微热而渴时,即为陽复之兆。脉弱又表明邪势已衰,脉症合参,故知病将自愈。

【原文】

下利脉数,有微热汗出,今自愈;设复紧,为未解。

【译文】

腹泻脉数,并有轻度发热汗出的,病即将痊愈;假使又见脉紧,为病仍未解。

【评析】

本条讲寒利将愈的脉症及未解的脉象。

【原文】

下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少陰负趺陽①者,为顺也。

【注释】

①少陰负趺陽:少陰即太溪脉,趺陽即冲陽脉。少陰负趺陽,谓太溪脉小于趺陽脉。

【译文】

豆瓣还陽腹泻,手足厥冷,无脉搏跳动的,急用灸法以回陽复脉。若灸后手足仍不转温,脉搏跳动仍不恢复,反而微微喘息的,属于死候。若足部的太溪脉和趺陽脉仍有搏动,而趺陽脉大于太溪脉的,为胃气尚旺,属可治的顺症。

【评析】

本条讲厥利无脉,灸后的两种转归。

下利,手足厥冷,无脉,与“少陰病篇”中“利不止,厥逆无脉”颇同,但彼由陰盛与陽药格拒而致,尚伴有“干呕烦”等症,本条无格拒之因,可见症情尤为严重,是时用汤药来挽救其陽,恐怕是缓不济急,所以用灸法急救。如果灸后厥回脉还,就可转危为安。如果灸后手足依然不温,脉象依然不见,反而增加微喘,是陽竭于下,气脱于上,多属死候。假使未发生微喘,手腕部脉虽未还,只要足部脉未绝,尚有转机,尤其是趺陽脉胜于太溪脉,症势虽然严重,仍有治疗的余地,所以说,“少陰负趺陽者为顺也”。少陰负趺陽,为什么为顺?因为趺陽为胃之经脉属土,太溪为肾之经脉属水,一主后天,一主先天,少陰脉负于趺陽脉,表明胃气尚好,则生化有源,即所谓“有胃气则生”。

【原文】

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。

【译文】

腹泻反而见到寸脉浮数,尺部脉独涩的,大便必下脓血。

【评析】

本条讲陽复太过,可能发生便脓血的变症。

虚寒下利,脉象应该沉迟,今反见浮数,这有陽气来复、陰症转陽与陽复太过,由寒变热的两种可能,本条何以不属自愈之候,而是推断必便脓血,其主要依据是尺中自涩,因尺脉涩是热伤下焦血络,血脉淤滞不畅的反映,由于陽热内伤陰络,血被热蒸,腐化为脓,所以会有便脓血。如果联系“热不除,必便脓血”,则本条还当有发热持续不退的症状,脉症合参,诊断才能更加准确。

【原文】

下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

【译文】

腹泻完谷不化,多属陰盛陽衰,此时,即使兼有表症,也不能发汗解表,若误发其汗,则会转变为腹部胀满的变症。

【评析】

本条讲虚寒下利兼表,误汗的变症。

下利清谷为陽虚寒盛,主要是脾肾陽虚而水谷得不到蒸腐。从“不可攻表”四字来看,可知本条一定兼有表症。由于陽虚陰盛,即使兼有表症,也不可治表,在“太陽篇”里已经指出里虚挟表的治疗原则,与“续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表”的条文参看,其理自明。若误用发汗,汗出则陽气外越,里陽益虚,陽虚气滞,则腹部胀满。

【原文】

下利,脉沉弦者,下重①也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。

【注释】

①下重:肛门部有重滞之感。

【译文】

下利而脉沉弦的,多有后重的感觉;若脉象大的,是腹泻还在继续发展;若脉象微弱而数的,是腹泻将要痊愈,虽然发热,也不会有危险。

【评析】

本条讲脉症合参,判断下利的预后。

下利而有里急后重,这是痢疾的特征。如果是一般腹泻,大多泻下如注,肠鸣腹痛,泻后觉松,绝无下重的感觉。本条的主要精神是从脉象上讨论痢疾的症状和预后。下利属里症,沉脉主里,为脉症相得,而弦脉主痛,李士材说:“沉弦内痛。”下利脉沉弦,为邪结在里,由于大肠气机壅滞,所以肛部下重。脉大是邪势方张,《素问·脉要精微论》说:“大则病进。”所以说“脉大者为未止”。关于脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死,这是正复邪退的脉症。

【原文】

下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒①汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴陽②,下虚③故也。

【注释】

①郁冒:郁闷眩冒,乃虚陽奋与邪争,邪将从汗解的先兆。

②其面戴陽:病人的面色发红,红色为陽,犹如陽气戴在上面,故称戴陽。

③下虚:下焦虚寒。

【译文】

腹泻食物不化,脉象沉而迟,病人面部微发潮红,体表轻度发热,这是下焦陽虚陰盛,虚陽上福若病人四肢厥冷轻的,则陽虽虚而不甚,陽与陰争,故眩晕昏冒、随之汗出而病解的现象就一定会出现。

【评析】

本条讲利戴陽轻症,兼微邪郁表,可郁冒汗解。

下利清谷,脉沉而迟,虚寒症无疑,但脉不微细,手足微厥,表明陽虽虚尚不太甚,结合面少赤,身微热,因知兼有轻微的表邪,还有汗解的可能。不过,陽气毕竟已虚,所以汗解之前发生郁冒,这是正气蓄积力量与邪剧争的反映,正胜邪却则得汗而解。“其面戴陽,下虚故也”,就是对郁冒汗解机制的说明。

郁冒,不仅头目眩冒,还有郁滞烦闷的感觉,与时时自冒者死的昏冒不同,昏冒是不会有郁滞烦闷的感觉的。简言之,郁冒为正与邪争,昏冒为陰竭陽脱。本症可能汗解,是陽虚未甚,如果陽虚至极,决不会汗出而解,而是汗出随亡。

【原文】

下利脉数而渴者,今自愈,设不差,必清脓血,以有热故也。

【译文】

下利脉数而口渴的,即将自然痊愈,假使不愈,可能发生大便脓血,这是因为里有热邪的缘故。

【评析】

本条讲陽复太过之便脓血症。

虚寒症最喜陽复,但陽复不能太过,太过又会产生新的病变。本条下利脉数口渴,是为陽气复,所以有自愈的趋势。下利而陽气恢复,固然是向愈的佳兆,但陽复太过,又往往因陽亢而致伤陰,热伤下焦血络,从而酿成便下脓血的变症。

【原文】

下利后脉绝,手足厥冷,晬时①脉还,手足温者生,脉不还者死。

【注释】

①晬时:一昼夜的时间。

【译文】

腹泻频剧,一时摸不到脉搏,手足厥冷,经过一昼夜,脉搏恢复,手足转温的,是陽气恢复,尚存生机;若一昼夜后脉搏仍不恢复的,则没有了生还的希望。

【评析】

本条讲下利后脉绝肢冷,决死生于晬时之后。

本条所谓下利后脉绝,当是指急剧性的暴泻,津液骤然过度损失,陽气一时脱绝,以致手足厥冷与脉伏不见。这种病症,属于暂时性的暴脱,所以经过晬时之后,陽气尚有来复的可能。如果陽气得复,而肢温脉还,即有生机;如果厥仍不回,脉仍不起,则为死候。它与久病的肢厥脉绝,为真陽磨灭殆尽者不同,应当明辨。

【原文】

伤寒下利,日十余行,脉反实①者,死。

【注释】

①脉反实:实,谓脉来坚实有力,多见于大实症。虚症而见脉实,所以说反。

【译文】

伤寒脉泻,一日十多次,脉搏反实而有力的,为死候。

【评析】

本条讲症虚脉反实的,预后不良。

虚寒性质的下利,脉当微弱无力,下利日十余行,说明陽虚程度较甚,反而出现脉实,不仅是邪盛,而是胃气败绝的征象,无胃气则死,故断为死候。

【原文】

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

【译文】

腹泻完谷不化,发热、汗出而四肢厥冷,症属里真寒、外假热,主治宜用通脉四逆汤。

【评析】

本条讲真寒假热,陽气外亡的治法。

本症里寒外热,即里真寒而外假热,下利清谷,肢厥。本症汗出而虚陽将脱,症势十分危急,故用通脉四逆汤以招纳亡陽。

【原文】

热利下重者,白头翁汤主之。

【译文】

热症下利,里急后重的,用白头翁汤主治。

【评析】

本条讲厥陰热利的主症及治法。

本条叙症甚简,仅言“下重”一症,《巢氏病源》曰:“此谓今赤白滞下也,令人下部疼重。”因此,本条的热利,应该作热痢看。痢疾,古称“滞下”,《内经》谓之“肠癖”,所下赤白黏冻,带有脓血。由于热邪下迫,所以肛部坠重。就病机来看,主要是肝经湿热,所以治用白头翁汤清热燥湿、凉肝解毒。

白头翁汤方

白头翁二两、黄柏三两、黄连三两、秦皮三两。

右四味,以水七升,煮取两升,去滓,温服一升。不愈,更服一升。

【原文】

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

【译文】

虚寒腹泻,腹部胀满,身体疼痛的,是表里皆病,应当先温里寒,而后再解表邪。温里宜用四逆汤,解表宜用桂枝汤。

【评析】

本条讲虚寒下利兼表,治应先里后表。

《伤寒论》内对于表里同病的治疗大法,一般应先表后里,但里虚寒较甚而兼有表邪的,又当先温其里,后攻其表,如“伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”,就是最明确的一例。从彼例看,本条下利也应是下利清谷,腹胀满则是脾胃陽气衰微。

【原文】

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

【译文】

下利症,见到口渴要喝水的,是里有热的缘故,用白头翁汤主治。

【评析】

本条讲渴欲饮水是热利辨证的另一依据。

厥陰病是寒热错杂的症候,所以厥陰的下利,有寒症、热症之分。由于陰寒盛者,必手足厥冷,下利清谷,如得陽复厥回,利亦必自止。由于陽亢热盛,灼伤血分,则便下脓血,里急后重,成为热利。但也有虚寒下利,因陽复太过,以致陽气过亢,热反不除,热伤血分而变成热利的。

口渴为热,是言其常,也有属于下焦火衰,不能蒸腾津液上达而口渴,如少陰病的“自利而渴”,所以辨证中还应结合小便的清长与短赤,清白为寒,短赤为热。当然饮量的多少,是喜冷饮,还是喜热饮,也有助于鉴别。

【原文】

下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

【译文】

腹泻并见谵语、腹部硬痛的,是肠中有燥屎阻结,治疗可用小承气汤。

【评析】

本条讲热结旁流下利的症治。

四方麻下利而复有燥屎,此为热结旁流之症。其所泻下的粪便,必不是清谷,而是清水,气味必秽浊难闻,与“少陰篇”中“少陰病自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤”的病理机转近似。本条仅提出谵语一症,作为里实的辨证眼目,是不全面的,还必须结合其他脉症,如脉沉实,腹部胀痛,潮热,舌苔黄燥,小便黄赤等,因证势尚不太急,所以治以小承气汤,里实一去而谵语下利自止。

【原文】

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

【译文】

腹泻以后,更加心烦,胃脘部按之柔软的,这是虚烦的症候,宜治以栀子豉汤。

【评析】

本条讲下利后虚烦的辨治。

下利后心烦更甚,可见原来就有心烦,提出按之心下濡,乃表明内无有形实邪,而是无形之热内郁,所以断为虚烦,而治以清宣郁热的栀子豉汤。栀子豉症证的主症如心中懊、胸中窒等已载于太陽、陽明篇,本条补充出“按之心下濡”,不仅有助于虚烦的诊断,更可加深对虚烦含义的理解。

【原文】

呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。

【译文】

病人,宿有呕吐的,若是内有痈脓而引起的,不应见呕而止呕,应解毒排脓,脓尽则呕吐自然痊愈。

【评析】

本条讲痈脓致呕的治禁。

凡是因为内部痈脓而引起的呕吐,不可强止其呕吐,因为这种呕吐是机体驱除痈脓的反映,呕吐正是痈脓的出路,痈脓尽出,则呕吐自然而止。本条理论的实践意义,示人治病必求其本,并且必须因势利导,虽然未出治法,但从“脓尽自愈”一语来看,不难得出应以消痈排脓为主,如果强止其呕,不但呕不会止,必然酿成无穷的后患。

【原文】

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

【译文】

呕吐而脉弱,小便反而清利,身上有轻度的发热,如果又见到手足厥冷,这是难治的症候,可用四逆汤主治。

【评析】

本条讲陰盛陽虚呕逆的辨治。

呕而脉弱,为中虚而胃气上逆,小便复利,是下虚肾气不固,身有微热而厥冷,则微热决不会是陽复,而是虚陽浮越。此症寒逆于上,陽虚于下,陰盛于内,陽浮于外,所以难治。但毕竟以陽虚陰盛为主,故以四逆汤主治。

【原文】

干呕,吐涎沫①,头痛者,吴茱萸汤主之。

【注释】

①吐涎沫:吐出清稀涎沫。

【译文】

干呕,吐涎沫,头痛的,是肝寒犯胃、浊陰上逆所致,主治宜用吴茱萸汤。

【评析】

本条讲肝胃虚寒,浊陰上逆的症治。

由于寒伤厥陰,下焦浊陰之气,上乘于胸中清陽之位,厥气上逆,以致产生干呕、吐涎沫、头痛等症。这里须要明确的,所谓吐涎沫,是吐出清涎冷沫,与痰饮不同;其头痛大多在巅顶部位,与三陽经头痛有别。前者是厥陰寒邪于胃,胃陽不布,因此产生涎沫,随厥气上逆而吐出;后者因厥陰的经脉与督脉会于巅顶,所以陰寒之气能够随经上逆而为头痛。太少二陰均无头痛,独厥陰具有,就是这个缘故。然而桂枝汤症也有头痛干呕,似与本症相同,其实毫无同处。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升(汤洗七遍)、人参三两、大枣十二枚(擘)、生姜六两(切)。

右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

【原文】

呕而发热者,小柴胡汤主之。

【译文】

呕吐而见发热的,主治可用小柴胡汤。

【评析】

本条讲厥陰转出少陽的症治。

厥陰与少陽相为表里,少陽病进,可以转入厥陰,厥陰病衰,也可转出少陽。此条列于“厥陰病篇”,且症见呕而发热之少陽症,故谓厥陰转出少陽也。然此症与陰盛陽虚气逆之呕迥异,所以此症出“厥陰篇”,亦有利于鉴别辨证。

【原文】

伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。

【译文】

伤寒病哕逆而又腹部胀满的,应察看病人的大小便,是哪一方面不通利,采取因势利导的方法,病就可以获得痊愈。

【评析】

本条讲实症哕逆的施治原则。